Juhtumi kirjeldus. Palun sõnastada võimalikult täpselt ja üksikasjalikult, mis juhtus (nimed, patsiendi isikukood, kellaajad jne)
Avaldaja või avalduse vormi täitja ees- ja perekonnanimi, kaebuse korral isikukood. Ravitegevust puudutava kaebuse korral tutvutakse kaebuses märgitud patsiendi eriliigiliste isikuandmetega.
Kas Te soovite kaebusele/ettepanekule kirjalikku vastust?
Jah
Ei
Aadress, millele oodatakse vastust (tänav, linn/asula, maakond, indeks, e-post)