ПРЕДЛОЖЕНИЯ, БЛАГОДАРНОСТИ, ЖАЛОБЫ

Дата происшествия
Invalid Input


Место происшествия (Клиника, отделение, кабинет)
Invalid Input

(*) - Всё отмеченное звёздочкой, должно быть заполнено

Описание происшествия. Пожалуйста, опишите как можно точнее и подробнее, что случилось (имена, личный код пациента, время и т.д.)

Invalid Input

Имя и фамилия, в случае жалобы личный код заявителя
Если жалоба имеет отношение к лечебной деятельности, то происходит ознакомление с личными данными особого рода того пациента, который упоминается в жалобе.

Invalid Input

Желаете ли Вы на жалобу/предложение письменный ответ?

Invalid Input

Адрес, на который будет послан ответ (улица, город/поселок, уезд, индекс, e-mail)

Invalid Input


Телефон
Invalid Input


E-майл
Invalid Input

SA Ida-Viru Keskhaigla | Tervise 1, 31025 Kohtla-Järve | Privaatsusinfo