Что приводит людей в отделение неотложной помощи?
В приёмное отделение Ида-Вируской центральной больницы (EMO) ежегодно обращаются чуть менее 30 000 пациентов, что в среднем составляет 80 человек в сутки. Четверть из них доставляется на скорой помощи, остальные 3/4 приходят самостоятельно. Для EMO было бы предпочтительнее обратное соотношение, так как именно для экстренных, а не плановых случаев оно и предназначено.
Среди самостоятельно обратившихся — пациенты с самым разным спектром проблем: от угрожающих жизни (например, острый инфаркт миокарда) до лёгких травм и хронических или незначительных жалоб. Часто люди приходят с вирусными заболеваниями, болями в спине и суставах, повышенным давлением, изжогой, запорами, потерей аппетита, усталостью, бессонницей, высыпаниями, снижением слуха и т. д. По всем этим вопросам следовало бы обращаться к семейному врачу.
Вот несколько характерных (иногда даже абсурдных) примеров: боль в спине уже 6 месяцев, эпизодические боли в животе на протяжении нескольких лет, температура 37,5 в течение получаса, кратковременная боль в животе, прошедшая сама, щелчок в руке при чтении книги, просьба направить на УЗИ или КТ, ожидание приёма узкого специалиста через 2 месяца, отказ ждать до завтрашнего приёма у семейного врача и т. д.
Некоторые приходят сразу после посещения семейного врача или даже из другого EMO. Конечно, есть и настоящие экстренные случаи: свежие травмы (раны, переломы, ожоги), сильная или длительная боль, острые аллергические реакции, внезапная одышка. Примерно 50% пациентов, доставленных скорой, остаются на госпитализации.
Перегрузка: хроническая проблема или системный сбой?
Перегрузка EMO — это давняя и усугубляющаяся с каждым годом проблема. Первоначально отделения создавались для наблюдения и реанимации, считалось, что тяжёлые пациенты будут доставляться скорой. Залы ожидания и кабинеты были маленькими. Сегодня EMO вынуждены расширять зоны для самостоятельных обращений, поскольку пациентов слишком много.
Причина проста — EMO остаётся самым доступным, быстрым и удобным способом попасть к врачу: можно прийти в любое время, сразу пройти анализы и обследования, получить консультацию нескольких специалистов, план лечения и рецепты. Всё это — за несколько часов.
Но если проблема не экстренная, визит зачастую сводится к беседе с врачом или медсестрой.
Пациенты, как правило, знают, что с лёгкими жалобами стоит идти к семейному врачу, но часто выбирают более удобный путь. Некоторые жалуются на плохую доступность семейных врачей, отпуска, очереди, отсутствие помощи. Иногда это правда, но не всегда.
Также влияет старение населения — пожилые люди (в возрасте 80–90 лет) — постоянные посетители EMO, у них много болезней, они тяжелее переносят обострения.
Направление в EMO — плюсы и минусы
Эта тема много обсуждалась в EMO, среди врачей скорой помощи и в профессиональных кругах, но до сих пор не найдено идеального решения. То, что с одной точки зрения кажется логичным, может с другой — вызывать сложности.
Сначала начали активную информационную работу: с какими жалобами идти к семейному врачу, с какими — в EMO. Люди действительно стали лучше осведомлены, но поток неэкстренных пациентов всё равно растёт.
Далее было принято решение значительно повысить плату за визит, чтобы человек заранее подумал: если жалоба незначительная, лучше пойти бесплатно к семейному врачу, чем заплатить 20 евро за визит в EMO. С другой стороны, возникает риск, что у кого-то может не быть в данный момент этих денег, и он не пойдёт в EMO, даже при серьёзной проблеме.
Я не знаю конкретных случаев, когда это действительно повлияло, но важно знать: если у пациента серьёзная проблема и его оставляют в стационаре, плата за визит в EMO не взимается вообще. Поэтому не стоит бояться идти в EMO с серьёзной жалобой только из-за отсутствия 20 евро — EMO существует именно для таких случаев.
Кроме того, существует множество льгот — значительная часть людей платит не 20, а 5 евро. Пока рано говорить, повлияла ли новая цена на частоту обращений. Думаю, это требует времени: люди должны привыкнуть и получить новый опыт.
Также обсуждалась идея, что попасть в EMO можно будет только через скорую помощь или по направлению от семейного врача. Лично я вижу в этом больше проблем, чем решений. Самое старое EMO в Эстонии работает уже 25 лет — люди привыкли, знают, что можно прийти.
Если человек приходит сам, без направления, но с серьёзной жалобой — мы ведь не отправим его обратно прямо у дверей. И даже если проблема окажется незначительной, чтобы это понять, его всё равно должен выслушать и, при необходимости, осмотреть медицинский работник.
Кроме того, действительно бывает, что до семейного врача трудно дозвониться или он в отпуске. Иногда и направления от семейных врачей бывают необоснованными. Может вырасти давление на врачей со стороны пациентов — те будут требовать направления даже без необходимости.
Это также увеличивает нагрузку на самих семейных врачей, которым придётся заниматься выпиской направлений вместо того, чтобы пациенты просто шли напрямую в EMO.
Более строгий триаж и новые дежурные центры семейной медицины: доступ или ограничение?
Если медсестра на приёме «отказывает» пациенту, то оформляет для него приём у медсестры. Но это не снижает общую нагрузку на EMO — только на врачей. Напротив, нагрузка на медсестёр возрастает, или же потребуется нанимать дополнительных.
Финансирование EMO ограничено: государство выделяет фиксированную сумму и ожидает, что мы справимся. Но мы не справляемся — уже много лет работаем с убытками, а дополнительные расходы покрываются за счёт других отделений больницы.
Не хочу делать громких заявлений о семейной медицине — не знаю всех деталей. Но представим, что семейные центры открыты каждый будний день с 9:00 до 20:00 и по выходным хотя бы пару часов. В них работают несколько врачей, записаться можно к любому, кто свободен. В том же здании можно сдать анализы и пройти простые обследования, а результаты получить в тот же день — тогда это действительно удобно.
Реальных решений по снижению нагрузки на EMO пока нет. Идеи обсуждаются, но за одним решением всегда тянется новая проблема. Это не только эстонская, но и европейская проблема.
Можно мечтать: пациенты всегда попадают вовремя к нужному врачу, каждый медработник делает свою работу, все довольны и спокойны. Но в реальности всё сложнее.
Как снизить нагрузку на EMO?
Если бы я знал — сказал бы. В последние недели в СМИ много обсуждается эта тема, и по заголовкам может показаться, что EMO стараются отказываться от пациентов, ограничить доступ. На самом деле мы хотим, чтобы пациенты с неэкстренными жалобами обращались к семейным врачам и получали помощь в других амбулаторных учреждениях.
Зачем? Потому что EMO перегружены именно из-за неэкстренных обращений. А это значит, что страдают те, кому помощь нужна срочно: на них не хватает времени, персонал устал, выгорел, работает как на конвейере. От этого растёт риск ошибок и конфликтов.
Поток пациентов в EMO растёт, но их «отток» медленный. Врачей не хватает, молодые специалисты не хотят идти в EMO, студенты говорят: «Я в такую специализацию точно не пойду, выберу что-то нормальное». Хотя экстренная медицина — очень нужная, полноценная и интересная специальность. У нас отличная резидентура, мы — врачи экстренной медицины, и хотим заниматься именно этим.
Но мы не можем и не должны заниматься одновременно всей медициной и всеми социальными проблемами.
В заключение — эпизод из дежурства:
Скорая доставляет пациента с политравмой. Тяжёлое состояние, множественные повреждения. Команда стабилизирует, обследует, работает в напряжённом режиме час. Пот, учащённый пульс, адреналин, слаженная работа — пациента передают в операционную. Врач пьёт воды, закрывает случай в системе.
Смотрит список — следующий пациент: «боль в спине 3 недели». Заходит раздражённый человек и с порога: «Ну у вас тут и бардак, я уже два часа жду…»
Маркко Ялас
Руководитель ЭМО ИВЦБ
Foto: IVKH EMO, autor Maila Meldre
