ПРЕДЛОЖЕНИЯ, БЛАГОДАРНОСТИ, ЖАЛОБЫ

Дата происшествия
Invalid Input


Место происшествия (Клиника, отделение, кабинет)
(*)
Invalid Input

(*) - Всё отмеченное звёздочкой, должно быть заполнено

Описание происшествия. Пожалуйста, опишите как можно точнее и подробнее, что случилось (имена, время и т.д.)
Invalid Input


Имя и фамилия заявителя
Invalid Input


Желаете ли Вы письменный ответ?
(*)

Invalid Input


Адрес, на который будет послан ответ (улица, город/поселок, уезд, индекс)
Invalid Input


Телефон
Invalid Input


E-майл
Invalid Input

Kirja edastamiseks sisestage kontrollkood!
Invalid Input

SA Ida-Viru Keskhaigla | Tervise 1, 31025 Kohtla-Järve | Privaatsusinfo